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Copagos

La política de Estructura de Copagos por Niveles para Medicamentos (TCMS) entró en vigor el 27 de febrero de 2017. La estructura por niveles fijó copagos por recetas de 30 días a $5 para el Nivel 1 (los 75 genéricos principales), a $8 para el Nivel 2 (todos los demás genéricos) y a $11 para el Nivel 3 (marca comercial o proveedor exclusivo). Veteranos en Grupos Prioritarios de 2 a 8 tienen un límite anual de $700.

Las tarifas de copago pueden modificarse anualmente, lo que incluye el límite anual de copagos por medicamentos.

Los Veteranos en el Grupo de Prioritario 1 no pagan por medicamentos.

Vigente al 27 de febrero de 2017

Los Veteranos en los Grupos Prioritarios 2 al 8 están obligados a pagar los medicamentos administrados durante 30 días o menos para el tratamiento de enfermedades no relacionadas con el servicio (a menos que se encuentren exceptuados del pago).

Administración de MedicamentosCopago
Medicamentos (genéricos de preferencia) suministrados por 30 días o menos para el Nivel 1 para ciertos Veteranos $5
Medicamentos (no genéricos y algunos medicamentos sin receta) suministrados por 30 días o menos para el Nivel 2 para ciertos Veteranos $8
Medicamentos (Marca Registrada) suministrados por 30 días o menos para el Nivel 3 para ciertos Veteranos $11

(Veteranos en Grupos Prioritarios de 2 a 8 tienen un límite anual de $700)

Copagos por Internación

Existen dos tarifas de copago por internación: la tarifa completa y la tarifa reducida. La tarifa reducida de copago por internación, que representa el 20% de la tarifa completa, se aplica a Veteranos afiliados en el PG 7. Tanto las tarifas completas como las reducidas se computan durante un período de 365 días. Este copago se suma al copago regular por cada 90 días de atención en un período de 365 días, independientemente del nivel de servicio (por ejemplo, cuidado intensivo, cirugía o medicina general). Se estimará un costo diario por cada día de hospitalización. Debido a que las tarifas de copagos para pacientes hospitalizados cambian cada año, se publican por separado y pueden encontrarse en www.va.gov/healthbenefits/cost.

Para obtener más información sobre el copago, llame al 1-877-222-VETS (8387) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (hora del Este).

Copagos por Cuidado a Largo Plazo*

Este copago por Cuidado a Largo Plazo se basa en tres niveles de atención (ver “Servicios Disponibles de Cuidado a Largo Plazo” en página 18).

  • Internación: Centros Comunitarios de Vida (residencias para la tercera edad), Cuidado de Relevo de Internación y Evaluación Geriátrica: hasta $97 por día
  • Paciente ambulatorio: Cuidado Diurno para Adultos, Evaluación Geriátrica Ambulatoria y Cuidado de Relevo para Pacientes Ambulatorios: $15 por día
  • Cuidado Domiciliario: $5 por día

*Los copagos por servicios de cuidado a largo plazo comienzan el día 22 de cuidado durante cualquier período de 12 meses (no se exige ningún copago durante los primeros 21 días de cuidado). Los copagos variarán en cada caso, según la información económica presentada en el Formulario 10-10EC de VA (Solicitud para Servicios de Cuidado Extendido).

Atención Gratuita para Ciertos Veteranos

Muchos Veteranos tienen derecho al acceso a un servicio de salud gratuito y al acceso a los medicamentos sin costo si reúnen alguno de estos requisitos:

  • Veteranos condecorados con la Medalla de Corazón Púrpura
  • Veteranos ex Prisioneros de Guerra
  • Veteranos con incapacidades indemnizables del 50% o más relacionadas con el servicio, según la calificación de VA, (las incapacidades del 0% al 40% relacionadas con el servicio pueden evaluarse para determinar el correspondiente copago por medicamentos)
  • Veteranos que un proveedor de VA determina que están totalmente incapacitados
  • Ingresos inferiores al límite de ingresos
  • Otros criterios de elegibilidad, como el tratamiento relacionado con su experiencia en el servicio militar.
  • Exámenes de registro especial ofrecidos por VA para evaluar posibles riesgos de salud asociados al servicio militar.
  • Política de VA sobre Consejería y atención de trauma sexual militar.
  • La Administración de Beneficios para Veteranos (VBA) exige exámenes para determinar las indemnizaciones y las pensiones. Se trata de un examen físico para determinar las enfermedades o las lesiones relacionadas con el servicio como parte del proceso para verificar el derecho del Veterano a los beneficios de indemnización y pensión.
  • Atención que es parte de un proyecto de investigación aprobado por VA.
  • Atención vinculada a una incapacidad relacionada con el servicio, según la calificación de VA.
  • Consejería de readaptación recomendada y servicios de salud mental afines.
  • Atención para cáncer de cabeza y cuello ocasionado por radioterapias de nariz o garganta recibidas durante el servicio.
  • Resultados del examen de incapacidad total.
  • Participación en servicios individuales o grupales para adelgazar o dejar de fumar
  • Iniciativas médicas de VA anunciadas públicamente, por ejemplo, ferias de salud.
  • Atención posiblemente relacionada con el servicio de combate para Veteranos que sirvieron en un teatro de operaciones después del 11 de noviembre de 1998. Este beneficio tiene validez por 5 años desde la fecha de baja más reciente del servicio activo del Veterano.
  • Afecciones descubiertas en su laboratorio y electrocardiogramas

VA Tiene Programas Que Pueden Ayudar al Veterano a Pagar los Copagos

VA ofrece una amplia gama de servicios que ayudan a los Veteranos, que incluyen opciones de asistencia financiera. Los Veteranos que tienen copagos asociados al cuidado de la salud de VA deben pagar esas obligaciones puntualmente. Si los Veteranos no pueden pagar sus copagos de VA, VA puede ayudar a gestionar una forma de pago alternativo que incluye: planes de pago, condonaciones de deuda u ofrecimiento de transacción. Cuando la deuda cumple los 120 días, se remite a Hacienda para el cobro y VA ya no puede aceptar pagos o proporcionar asistencia financiera.

*Nota: Los pagos efectuados a VA por una compañía de seguro médico privado pueden permitir a VA compensar parte o la totalidad del copago de VA de un veterano.

Cuatro opciones posibles para los Veteranos que no pueden abonar los copagos establecidos

Determinación de Estado de Dificultades Económicas

La determinación de estado de dificultades económicas permite una exención para los pacientes ambulatorios o por internación para el resto del año calendario. Si su ingreso familiar proyectado es considerablemente inferior a sus ingresos del año anterior, puede solicitar una determinación de estado de dificultades económicas comunicándose con el Coordinador de Afiliación local.

Condonación

Los Veteranos pueden solicitar una condonación de parte o de la totalidad de su deuda. Si se concede una condonación, el Veterano no deberá pagar la cantidad condonada. Los Veteranos podrán presentar el formulario 5655 de VA (Informe de Estado Financiero) junto con una explicación de por qué la deuda causaría una dificultad financiera. Los Veteranos también podrán presentar por escrito una petición para una audiencia de condonación. VA notificará al veterano de la fecha, hora y lugar donde se celebrará la audiencia. Para obtener más información sobre las condonaciones, llame al servicio al cliente de VA al 1-866-400-1238, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (hora del Este).

Ofrecimiento de Transacción

Los Veteranos pueden solicitar un Ofrecimiento de Transacción, y proponer una cantidad menor como pago total de su deuda mediante la presentación de una solicitud por escrito, especificando la cantidad que pueden pagar junto con un Formulario 5655 de VA (Informe de Estado Financiero). Para obtener más información sobre los Ofrecimientos de Transacción, llame al servicio al cliente de VA en 1-866-400-1238, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (hora del Este).

Planes de Pago

Los Veteranos pueden establecer un plan de pago mensual si no pueden pagar sus gastos de copagos vencidos presentando el Formulario de VA 1100 (Acuerdo de Refinanciamiento de Deuda) que indica una monto de pago mensual propuesto en el que se debe incluir el número de cuenta y el comprobante de pago. Para obtener más información sobre los Planes de Pago, llame al servicio al cliente de VA en 1-866-400-1238, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (hora del Este).

Veteranos con Incapacidades Totales

Los Veteranos que anteriormente no pudieron afiliarse por no cumplir con los criterios de elegibilidad, porque sus ingresos son superiores a los límites de ingresos establecidos, y según el personal idóneo de VA se considera que tienen una discapacidad total pueden tener derecho de afiliación.

La incapacidad total del afiliado debe ser declarada por un proveedor de VA, quien debe determinar que el Veterano padece una lesión, un trastorno o una enfermedad gravemente incapacitante que afecten su capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana en un grado tal que necesita ayuda personal o mecánica para salir del hogar o levantarse de la cama, o bien una supervisión constante a fin de evitar daños para sí mismo o para terceros. Los Veteranos pueden solicitar una evaluación de incapacidad total ante el Coordinador de Afiliación del centro de cuidado de salud de VA local. VA hará todo lo posible para programar una evaluación dentro de los 30 días de recibida la solicitud. La evaluación es sin costo. Si se determina que el Veterano tiene una incapacidad total, será afiliado y recibirá sin costo atención médica y medicamentos de VA. Sin embargo, puede que los Veteranos de esta categoría deban abonar copagos en el caso de una atención extendida (cuidado a largo plazo). Además, aquellos Veteranos afiliados en un grupo de prioridad más baja, como PG 7 u 8, pasarán a formar parte del PG 4.